sstdClass Object ( [uid] => 0 [hostname] => 2001:4860:7:22a::fd [roles] => Array ( [1] => anonymous user ) [cache] => 0 )
senior si odťahuje noviny, aby ich vedel prečítať

Vlhká forma vekom podmienenej degenerácie makuly (VPDM) – neliečiteľná diagnóza?

Autor: 
MUDr. Oliver Mišík
Odborný garant: 

Vlhká forma vekom podmienenej degenerácie (VPDM) je degeneratívne a progresívne ochorenie centrálnej časti sietnice a cievnatky. Ide o poprednú príčinu straty videnia v rozvinutých krajinách a predstavuje najčastejšiu príčinu praktickej slepoty ľudí nad 65 rokov. Za účelom liečby každého ochorenia je nutné poznať príčiny, procesy a zmeny, ktoré dané ochorenie spôsobuje.

Vekom podmienená degenerácia makuly je spôsobená kombináciou genetických a faktorov životného prostredia, pričom pokročilý vek predstavuje najviac rizikový faktor. VPDM sa vyskytuje v dvoch základných formách – suchej (neexsudatívnej, atrofickej) a vlhkej (exsudatívnej, neovaskulárnej). 

Asi 90 % ľudí s VPDM trpí suchou formou VPDM a 10 % trpí vlhkou – táto vlhká forma však spôsobuje až 90 % prípadov praktickej slepoty.

Prečo vzniká toto očné ochorenie?

Proces vzniku suchej formy VPDM

Etiopatogenéza (proces vzniku, príčiny a vývoj ochorenia) tohto ochorenia nie je presne známa. Napriek tomu poznáme rizikové faktory vzniku VPDM a procesy, ktoré sa v priebehu tohto ochorenia dejú v štruktúrach oka, hlavne v sietnici. Pre pochopenie etiopatogenézy VPDM je nutné poznať jednotlivé štruktúry sietnice. 

Zjednodušene však možno povedať, že pri suchej forme VPDM dochádza k ukladaniu tukových depozitov a lipoproteínov do štruktúr (vrstiev) sietnice vo forme tzv. drúz. V podstate ide o akési nedokonale degradované zvyšky metabolizmu – odpadový materiál, ktorý nemôže byť odstránený. 

Drúzy sa môžu vyskytovať po celom povrchu sietnice, pri VPDM sa koncentrujú špecificky do oblasti makuly (žltej škvrny) – miesta najostrejšieho videnia. 

V skorých štádiách suchej formy VPDM sú drúzy pomerne malé. Neskôr, keď ochorenie progreduje zo skorého do stredne pokročilého štádia, sa drúzy zväčšujú. V pokročilých štádiách VPDM sú drúzy veľké a môžu spolu splývať. Drúzy môžu taktiež kalcifikovať, čo môže prispievať k atrofii (zmenšovaniu, odumieraniu) okolitých buniek. 

Dochádza taktiež k presunom pigmentov, postupnému odumieraniu buniek sietnice – suchá forma tak môže progredovať až do konečného štádia, takzvanej geografickej atrofie, kedy dochádza k strate štruktúr sietnice a k stenčeniu sietnice.

Proces vzniku vlhkej formy VPDM

Z pokročilých štádií suchej formy VPDM sa môže vyvinúť forma vlhká. Pri nej dochádza k vzniku nových krvných ciev v oblasti makuly sietnice – tzv. choroidálne neovaskularizácie

Tieto cievy sú menejcenné, majú tendenciu presakovať a krvácať. Dochádza k hromadeniu tekutiny v štruktúrach sietnice (opuch, exsudácia), čo spôsobuje zhoršenie výživy a ďalšie poškodenie tkaniva sietnice. Ani tu nie je presne známe, prečo vznikajú nové cievy a následný opuch, existujú však predpoklady, že môže ísť o snahu organizmu odstrániť drúzy. 

Štrukturálne zmenená a poškodená sietnica (vplyvom drúz a pod.) umožňuje novým cievam ich vrastanie do svojich štruktúr, čo je stimulované rastovými faktormi na podporu vzniku ciev (vaskulárne endotelové rastové faktory, skratka z angličtiny VEGFs). 

Tie v zdravých tkanivách ľudského tela podporujú tvorbu ciev, krvné zásobenie a výživu tkanív. Pri vlhkej forme VPDM je však ich efekt negatívny, keďže novovzniknuté cievy sú menejcenné a môžu spôsobovať ďalšie komplikácie. 

Pri nekontrolovanej, neliečenej vlhkej forme VPDM môže dôjsť až ku krvácaniu do/pod sietnicu, ktoré môže byť komplikované odlúčením sietnice alebo krvácaním do priestoru sklovca. 

V konečnom štádiu sa môže v rámci reparačných procesov vytvoriť jazva v centrálnej oblasti sietnice. Ako pri jazvách v iných tkanivách ľudského tela, aj tu ide o akési náhradné fibrovaskulárne tkanivo, ktoré nemôže plnohodnotne plniť svoju funkciu – dochádza k strate vnemov z danej oblasti sietnice, k strate zraku v mieste najostrejšieho videnia a až ku praktickej slepote.

Liečba vlhkej formy vekom podmienenej degenerácie makuly

V súčasnej dobe sa ako najúčinnejšia liečba vlhkej formy VPDM javí aplikácia liečiv pôsobiacich proti angiogénnym rastovým faktorom (proti faktorom podporujúcim novotvorbu ciev). 

Ide o anti-VEGF preparáty, ktoré v poslednej dekáde preukázali svoju účinnosť a stali sa základným kameňom liečby vlhkej formy VPDM. Ich účinok sa zakladá na potlačení procesov v sietnici, ktoré sú zodpovedné za vznik a progresiu vlhkej formy VPDM. 

Úlohou týchto liečiv je: 

  • spomalenie až zastavenie novotvorby patologických, menejcenných ciev v sietnici a blokáda presakovania týchto abnormálnych ciev (presakovanie spôsobuje hromadenie tekutiny v štruktúrach sietnice, opuch a zhoršenie zrakových funkcií),
  • umožniť tak celkovú regeneráciu štruktúr sietnice a úpravu k čo možno najfyziologickejšiemu stavu sietnice.

Momentálne sú na Slovensku dostupné viaceré anti-VEGF liečivá na vnútroočné použitie, pričom všetky majú svoje zastúpenie a opodstatnenie v rámci liečby vlhkej formy VPDM.

Iné (v minulosti používané) druhy liečby vlhkej formy VPDM boli vďaka účinnosti anti-VEGF preparátov takmer úplne nahradené – patrí sem napr. laserová alebo fotodynamická liečba. 

Dnes sa používajú už len v ojedinelých prípadoch pri špecifických variantoch VPDM ako napríklad polypoidálna chorioidálna vaskulopatia.

Úspešnosť liečby vlhkej formy VPDM

Existuje množstvo vedeckých štúdií zameraných na zhodnotenie účinnosti liečby vlhkej formy VPDM anti-VEGF terapiou. Jej účinnosť bola opakovane potvrdená klinickými štúdiami, ktoré porovnávali priebeh vlhkej formy VPDM u pacientov liečených anti-VEGF preparátmi v porovnaní s pacientmi bez anti-VEGF liečby. 

Tiež ju pravidelne dokazujú aj štúdie porovnávajúce jednotlivé anti-VEGF preparáty. Závery týchto vedeckých štúdií potvrdzujú, že vďaka tejto liečbe dochádza u veľkého percenta pacientov s vlhkou formou VPDM k zastaveniu progresie ochorenia a stabilizácii zrakových funkcií

Ich výsledky tiež dokazujú, že liečba anti-VEGF preparátmi nielen zabraňuje ďalšej strate videnia, ale v prvom roku liečby môže dokonca zlepšovať zrakovú ostrosť pacientov

U pacientov s touto liečbou je dokázaný ako jej funkčný efekt (zlepšenie resp. stabilizácia zrakových funkcií), tak aj morfologický efekt (úprava jednotlivých štruktúr sietnice, zmenšenie opuchu a pod.).

Výsledky týchto štúdií následne potvrdzuje aj samotná klinická prax, kedy u veľkého percenta pacientov dochádza k subjektívnemu zlepšeniu videnia. Tvrdenie, že „injekcie sú zriedkavo účinné“ je teda opakovane vyvracané vedeckými dôkazmi.

Jedna zo štúdii napríklad porovnávala incidenciu slepoty u pacientov starších ako 50 rokov v rokoch 2000 až 2010 v Dánsku. Ročná miera výskytu pacientov, u ktorých možno slepotu pripisovať ochoreniu VPDM klesla až o polovicu, pričom podstatná časť klesla po roku 2006, kedy boli na dánsky trh uvedené anti-VEGF liečivá

Aj preto patrí táto liečba k štandardizovaným postupom liečby vlhkej formy VPDM vo vyspelých krajinách sveta (vrátane Slovenskej republiky).

Úspešnosť liečby potvrdzuje aj WHO

Svetová zdravotnícka organizácia WHO vo svojej Svetovej správe o videní (World report on vision) uvádza, že efektívna liečba vlhkej formy VPDM v podobe intravitreálnej aplikácie anti-VEGF preparátov znamenala prevrat v liečbe tohto ochorenia a viedla k redukcii výskytu slepoty spôsobenej týmto ochorením, a to hlavne v rozvinutých krajinách. 

Liečba pozostáva z opakovaných aplikácií anti-VEGF intraokulárnych injekcií so súčasnou nutnou pravidelnou kontrolou stavu sietnice pomocou OCT prístroja (optická koherentná tomografia).

Výskum možností liečby VPDM stále pokračuje

Súčasne s touto liečbou prebieha neustály výskum a vývoj nových potenciálne účinnejších a efektívnejších liečiv, ako aj sledovanie účinnosti aktuálne využívanej terapie. 

Vďaka vedeckým zisteniam dochádza k úprave režimov liečby a dávkovania, k uvedeniu nových, lepšie účinných liečiv či k zlepšeniu efektivity liečby. Poznatky umožňujú úpravu klinickej praxe tak, aby bola liečba anti-VEGF preparátmi:

  • komfortnejšia pre pacientov či pre zdravotnícky personál, 
  • ekonomicky dostupnejšia 
  • a zároveň rovnako efektívna či dokonca efektívnejšia (napr. individuálna úprava intervalov aplikácií – ich predlžovanie či skracovanie podľa aktuálneho nálezu u pacienta a pod.).

Budúcnosť liečby VPDM bude pravdepodobne v nových efektívnejších liečivách, nových aplikačných systémoch či napr. v génovej terapii.

Záver

Vlhká forma VPDM je chronické ochorenie, ktoré vyžaduje dlhotrvajúcu (až celoživotnú) liečbu s pravidelnými kontrolami za účelom sledovania aktivity ochorenia (monitoring exsudatívnej aktivity – aktivity zodpovednej za vznik opuchov, tekutiny v štruktúrach sietnice). 

Množstvo klinických štúdií dokázalo efektívnosť liečby anti-VEGF preparátmi a samotná klinická prax preukázala aktuálne nenahraditeľné miesto tejto liečby pri vlhkej forme VPDM, ako aj pri ďalších ochoreniach sietnice. 

Inhibítory VEGF preukázateľne zlepšujú zrakovú ostrosť aj anatomické výsledky v porovnaní s inými druhmi liečby. Anti-VEGF preparáty sa stali prvolíniovou voľbou v liečbe a stabilizácii väčšiny prípadov vlhkej formy VPDM. 

Modrý banner? 
Nie
Zdroje a referencie

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31757502/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4145443/
https://www.nice.org.uk/guidance/ng82/chapter/recommendations
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32016788/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25170575/
https://www.who.int/publications/i/item/9789241516570
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22264944/
https://eye.hms.harvard.edu/eyeinsights/2015-january/age-related-macular-degeneration-amd
KUCHYNKA, Pavel. Oční lékařství. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-247-5079-8.
BOWLING, Brad. Kanski’s Clinical Ophthalmology. 8th ed. London, England: W B Saunders., 2015, ISBN 978-07-020-5572-0.

PP-EYL-SK-0284-1 10/2021

Máte príznaky tohto ochorenia?

Nečakajte a vyhľadajte odborníka vo vašej blízkosti.

zoznam odborníkov

Nie