Čo sú to kortikoidy?

Kortikoidy (kortikosteroidy) sú dobre známe a široko využívané liečivá na liečbu mnohých zápalových, alergických a autoimunitných ochorení. 

Začali sa používať pred vyše 70 rokmi¹ a stále sú považované za najúčinnejšie symptomaticky pôsobiace liečivá.²

Po chemickej stránke sú to steroidné molekuly. Nemýľte si ich však s anabolickými steroidmi, ktoré sa zneužívajú pri športe na rast svalov a sily. Hoci majú podobnú chemickú štruktúru, sú to iné lieky s inými účinkami.

Kortikoidy, glukokortikoidy, mineralokortikoidy...

Kortikoidy delíme na dva druhy – mineralokortikoidy a glukokortikoidy.

Mineralokortikoidy (napr. aldosterón) riadia hospodárenie organizmu s vodou, sodíkom a draslíkom. Tým sa v tomto článku nebudeme hlbšie venovať.

Liečebné využitie majú najmä molekuly blokujúce účinok mineralokortikoidov – antagonisty aldosterónu (eplerenón, finerenón, spironolaktón). Používajú sa napr. pri zlyhávaní srdca, chronickom ochorení obličiek alebo ako diuretiká (zvyšujú vylučovanie moču).

Glukokortikoidy sú tie, ktoré majú široké liečebné využitie kvôli protizápalovým, protialergickým a imunitu-potláčajúcim účinkom. V tomto článku sa budeme venovať práve im. 

V terapii sa však používajú najmä syntetické glukokortikoidy s dlhším a silnejším účinkom.³

Ako fungujú kortikoidy?

Kortikoidy účinne tlmia zápal a potláčajú imunitný systém. Vo všeobecnosti účinkujú dvoma mechanizmami – v jadre bunky a mimo jadra.

Účinok v jadre bunky³

Kortikoidy sa dostávajú do vnútra buniek cez väzbu na glukokortikoidový receptor, kde ovplyvňujú expresiu génov, čo znamená, že zvyšujú alebo znižujú tvorbu nových molekúl.

Kortikoidy týmto mechanizmom tlmia tvorbu zápalových molekúl a molekúl imunitnej odpovede, čím sa dosahuje efektívna kontrola astmy, reumatoidnej artritídy či atopického ekzému.

Tento mechanizmus účinkuje s oneskorením pár dní, ale je veľmi účinný.

Účinok mimo jadra³

Kortikoidy účinkujú aj mimo jadra – naviažu sa na receptor v membráne buniek a inhibujú signálne dráhy spôsobujúce zápal.

Tento efekt je rýchly – dostavuje sa behom niekoľkých minút. Vyžaduje však vyššiu dávku a využíva sa iba lokálne, napríklad pri nazálnych sprejoch proti alergii.

Účinok kortikoidov na organizmus

Medzi žiaduce (terapeutické) účinky kortikoidov v tele patria:

• Imunosupresívny (potláča imunitu),
• protizápalový,
• protialergický,
• antiproliferatívny (potláča množenie buniek),
• antiexsudatívny (potláča presakovanie zápalovej tekutiny z ciev do tkanív),
• analgetický (sekundárny).⁴

Naopak, pri vysokých dávkach a dlhodobej liečbe kortikoidmi sa môžu prejaviť tieto účinky:

• Metabolický účinok: vyvolávajú hyperglykémiu, zvyšujú sekréciu inzulínu, spôsobujú rozpad bielkovín vo svaloch a tuku v tukovom tkanive, spôsobujú presun tuku do centrálnej časti tela na úkor končatín (úzke končatiny, tučný stred tela a tvár),
• Účinok na kosti: znižujú vstrebávanie vápnika zo stravy, takže telo si ho berie z kostí, čo môže viesť k osteoporóze a náchylnosti na zlomeniny,
• Účinok na trávenie: zvyšujú tvorbu žalúdočnej kyseliny a pepsínu,
• Účinok na centrálny nervový systém: navodzujú pocit duševnej pohody, možné poruchy nálady, spánku,
• Účinok na hormonálny systém: potláčajú prirodzené vylučovanie kortizolu (os hypozýfa-hypotalamus-nadobličky).⁵

Hoci sa tieto účinky zdajú vážne, týkajú sa najmä tých, ktorí užívajú vysoké dávky kortikoidov systémovo (tablety, injekcie) a dlhodobo. Konkrétne nežiadúce účinky uvádzame nižšie.

Na čo sa kortikoidy používajú?

Glukokortikoidy sa používajú na liečbu množstva ochorení, ktorých priebeh súvisí so zápalom. Najčastejšie sú:

• Astma,
• chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP),
• alergie, alergické reakcie a anafylaktický šok,
• reumatoidná artritída, iné artritídy a reumatické ochorenia,
• zápalové ochorenia pohybového aparátu (tendinitída, burzitída...)
• Crohnova choroba, ulcerózna kolitída a iné typy zápalových ochorení čriev (IBD),
• atopický ekzém a iné typy dermatitíd,
• psoriáza,
• niektoré krvné ochorenia,
• niektoré onkologické ochorenia,
• pľúcna fibróza, sarkoidóza,
• skleróza multiplex,
• lupus,
• Addisonova choroba (nedostatočnosť nadobličiek),
• transplantácia orgánov.^5,6

Použitie kortikoidov je skutočne široké. Používajú sa pri akútnych až život-zachraňujúcich prípadoch, ako substitučná liečba pri nedostatočnej tvorbe kortizolu v tele, ale aj ako dlhodobá symptomatická či preventívna liečba.¹

Aké formy a metódy podania glukokortikoidov poznáme?

Forma podania kortikoidu je veľmi dôležitá, pretože s ňou súvisí rozsah účinku aj nežiadúcich účinkov. Lokálne kortikosteroidy pôsobia iba v mieste potreby, zatiaľ čo systémové kortikoidy účinkujú v celom organizme.

Lokálne podávané kortikoidy

Topické kortikoidy

Lokálne kortikosteroidy používané v dermatológii sa nazývajú topické (aplikujú sa na kožu). Môžu mať formu krému, gélu, masti, peny, šampónu, emulzie alebo roztoku.

Kortikoidy používané v dermatológii sa delia podľa sily účinku:

• Slabé: hydrokortizón (0,1 %), alklometazón (dipropionát 0,05 %), prednizolón (0,2%), metylprednizolón (aceponát 0,1 %),
• stredne silné: triamcinolón (acetonid 0,05 %), floucinolón (acetonid 0,025 %), mometazón (furoát 0,1 %),
• silné: betametazón (dipropionát 0,05 %),
• veľmi silné: klobetazol (propionát 0,05 %).^7,8

A používajú sa na liečbu:

• atopickej dermatitídy, iných druhov ekzémov a zápalov kože,
• psoriázy, 
• alergických kožných reakcií, 
• popálenín,
• vypadávaniu vlasov (alopécia),
• lupusu,
• ichtiózy a dyshidrózy,
• pruriga,
• rôznych druhov lišajov (lichen).⁷

Výhodou topického podania je, že kortikoid pôsobí priamo v mieste zápalu a do krvi prechádza len minimálne.

Preto nesie topická kortikoidná liečba výrazne nižšie riziko systémových nežiaducich účinkov ako systémová liečba (napr. tablety).

Prestup kortikoidov z kože do krvi však závisí aj od hrúbky kože. Silné a veľmi silné kortikoidy by sa nemali aplikovať na tvár a tenkú kožu. Taktiež je vstrebávanie topických kortikoidov vyššie u detí ako u dospelých kvôli jemnejšej pokožke.

Aby sa znížilo riziko nežiaducich účinkov na minimum, užívajte topické kortikoidy iba ak ich predpísal lekár a v súlade s jeho odporúčaniami – dodržujte dávkovanie, neprekračujte stanovenú dĺžku liečby a obmedzte aplikáciu na miesta s tenkou kožou.⁹

Inhalačné a intranazálne kortikosteroidy

Inhalačné kortikosteroidy sa používajú najmä pri lokálnej liečbe astmy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Pôsobia ako dlhodobá preventívna liečba pred vznikom exacerbácie (akútne zhoršenie stavu).

Medzi inhalačné kortikoidy patria:⁷

• Mometazón,
• beklometazón,
• ciklezonid,
• budezonid,
• flutikazón.

Intranazálne kortikoidy sa používajú ako dlhodobá liečba alergií (sezónna alergická nádcha, celoročná nádcha) na zmiernenie príznakov. Pre silnejší a rýchlejší účinok môžu byť kombinované s antihistaminikami.

Ako intranazálne kortikoidy sa momentálne na Slovensku používajú:⁷

• Mometazón, 
• flutikazón,
• beklometazón.

Aj inhalačné a intranazálne kortikoidy sú lokálna liečba, pretože pôsobia v mieste potreby v dýchacích cestách. Do krvného obehu sa dostávajú len v malej miere, čím sa výrazne riziko systémových nežiaducich účinkov.

Najčastejším nežiaducim účinkom inhalačných kortikoidov je lokálne potlačenie imunity v ústnej dutine, kvôli čomu vznikajú orálne kandidózy (plesňová infekcia úst). Dá sa im predchádzať vypláchnutím úst po každej dávke.¹⁰

Očné a ušné kortikoidy

Kortikoidy sú široko využívané aj v oftalmológii na potlačenie silného zápalu, alergických reakcií a pri operáciách očí. Preparáty sú najčastejšie vo forme roztoku (kvapiek) alebo masti.

Kortikoidy používané v očných preparátoch sú:⁷

• Hydrokortizón,
• dexametazón,
• fluormetolón,
• loteprednol.

Kortikoidy majú uplatnenie aj v liečbe ušných zápalov a ekzémov, najmä v kombinácii s inými liečivami. Na Slovensku sú aktuálne dostupné dve kombinované ušné roztokové instilácie na báze dexametazónu a fluocinolónu.⁷

Aj pri očných a ušných kortikoidoch platí, že pôsobia lokálne a ich systémové (nežiaduce) účinky sú minimálne.

Kortikoidy aplikované do kĺbu

Účinnou liečbou pri zápalových ochoreniach kĺbov je injekcia kortikoidu v mieste kĺbu. Bežne sa využíva pri reumatoidnej artritíde a iných typoch artritíd, burzitíde či tendonitíde.

Kortikoidy sa môžu podávať buď priamo do kĺbu (intraartikulárne) alebo do mäkkého tkaniva blízko kĺbu (periartikulárne).¹¹

Kortikoidy bežne aplikované do kĺbov sú:

• Hydrokortizón,
• triamcinolón,
• metylprednizolón,
• betametazón.

Systémové kortikoidy (tablety, injekcie) 

O systémovom podaní hovoríme, keď sa liek aplikuje tak, že cielene prechádza do krvného obehu a ovplyvňuje celé telo. Medzi systémové podania radíme:

• Perorálne (cez ústa): tablety, kapsuly, sirupy..., 
• intravenózne (do žily): injekcie, infúzie,
• intramuskulárne (do svalu): injekcie.

Kortikoidy na systémové použitie sa líšia dĺžkou a silou ich protizápalového účinku:

• Krátky a slabší protizápalový účinok: hydrokortizón,
• stredne dlhý, stredne silný účinok: prednizón, prednizolón, metylprednizolón,
• dlhý a silný protizápalový účinok: dexametazón, betametazón.¹²

Systémové kortikoidy sa používajú na liečbu závažných zápalových stavov a autoimunitných ochorení. 

Hoci sú veľmi účinné, ich dlhodobé podávanie – najmä vo vysokých dávkach – je spojené s viacerými nežiaducimi účinkami, preto ak je to možné, uprednostňujú sa lokálne kortikoidy.

Riziká a nežiaduce účinky (NÚ) kortikoidov

Tak ako všetky lieky, aj kortikoidy spôsobujú nežiadúce účinky (NÚ). Za desaťročia ich požívania sú však dobre známe a dá sa im predchádzať.

Nežiadúce účinky sú obvykle dávkovo-závislé. Môžeme ich rozdeliť na lokálne a systémové, pričom lokálne sú spravidla menej závažné.

NÚ topických kortikoidov

Dlhodobá aplikácia kortikoidov na kožu môže viesť k stenčovaniu kože, vysušovaniu, začervenaniu a podráždeniu pokožky a potlačeniu lokálnej imunity, čo ju robí náchylnejšou na kožné infekcie.⁵

Aby sme sa vyhli kožným príznakom, je dôležité suchú pokožku hydratovať a používať kortikoidy len tak často, v takom množstve a v tých oblastiach, ktoré odporučil lekár. 

Ak aj pri správnom užívaní pociťujete nežiaduce účinky, obráťte sa na svojho dermatológa. Zámenou lieku môžu pominúť aj nežiaduce účinky.

NÚ inhalačných a intranazálnych kortikoidov

Pri inhalácii ostáva časť liečiva v ústach, kde lokálne potláča imunitu. To môže spôsobiť orálnu kandidózu (ústne plesňové ochorenie), ktorá sa vyskytuje priemerne u 1 z 10 astmatikov užívajúcich inhalačné kortikoidy.

Ďalší typický NÚ spôsobený inhalačnými kortikoidmi je dysfónia (chrapot, chraplavý hlas) a zachrípnutie, ktoré sú však častejšie aj u fajčiarov.^5,12

U pacientov s CHOCHP hrozí aj mierne vyššie riziko zápalu pľúc.

Pre čo najnižšie riziko NÚ je nutné vypláchnuť si ústa po každom použití inhalátora, čo zníži množstvo liečiva v ústnej dutine. Existujú aj rôzne inhalačné pomôcky pre uľahčenie inhalácie i zníženie NÚ, a rozdiel dokáže spraviť aj obmena účinnej látky či lieku. 

Ak užívate inhalačné kortikoidy a máte problém s ochoreniami úst, neváhajte a povedzte to svojmu lekárovi.

NÚ očných a ušných kortikoidov

V prípade dlhodobej aplikácie kortikoidov na oči musí byť pravidelne kontrolovaný vnútroočný tlak, pretože už užívanie dlhšie ako 6 týždňov ho môže zvýšiť. Tiež je prítomné vyššie riziko vzniku zeleného alebo šedého zákalu, ktoré je vyššie u diabetikov.

Oči liečené kortikoidmi majú tiež menšiu obranyschopnosť voči mikróbom, čo spôsobuje, že prípadné infekcie sa prejavujú menej. Charakteristické je tiež pomalšie hojenie rohovky.

Ušné kortikoidy spôsobujú najčastejšie svrbenie a lokálne podráždenie, zníženie lokálnej imunity a zvýšenú náchylnosť na infekcie.⁵

NÚ systémových kortikoidov

Zatiaľ čo lokálne podávané kortikoidy môžu spôsobiť prevažne lokálne a menej závažné NÚ, dlhodobé užívanie vyšších dávok systémových kortikoidov sa prejavuje nasledovne: 

• Opuch dolných končatín, 
• vysoký krvný tlak, 
• poruchy nálad, pamäte, zmätenosť až depresia,
• žalúdočné ťažkosti,
• priberanie na váhe a súčasne pokles výšky,
• očné problémy: glaukóm (zelený zákal), katarakta (sivý zákal),
• priberanie tuku na bruchu, tvári a zadnej časti krku,
• kruhovitá až mesiačikovitá tvár, červené líca,
• tenká až „pergamenová“ koža náchylná na modriny s pomalým hojením a fialové strie na koži,
• výraznejšie ochlpenie na tele aj na tvári,
• úbytok kostnej hmoty, zvýšená náchylnosť na zlomeniny, osteoporóza,
• vysoká hladina cukru v krvi (hyperglykémia) až vznik cukrovky,
• zvýšená náchylnosť na bakteriálne, vírusové i hubové infekcie,
• únava, strata chuti do jedla, nevoľnosť a svalová slabosť.¹³

Súhrnný názov pre prítomnosť týchto príznakov je Cushingov syndróm – typická postava s tučným stredom tela a tenkými končatinami, typická mesiačikovitá okrúhla tvár.

Charakteristický je aj hrb v zadnej časti krku a fialové strie na bruchu a prsiach.

Obrázok prevzatý z fitclan.sk
 

Čo by ste mali vedieť pri systémovej liečbe kortikoidmi

Hoci sa tieto nežiadúce účinky zdajú vážne, sú závislé od dávky a dobre predvídateľné. Inými slovami – to, či sa prejavia, závisí od dávky, účinnosti kortikoidu a dĺžky liečby.⁵

Pri dlhodobej kortikoidnej liečbe je dôležité užívať čo najnižšiu účinnú dávku, prípadne – ak je možnosť – zameniť liek za inú formu, napr. lokálnu, alebo úplne iný typ liečby (nie kortikoid). Toto rozhodnutie je však v rukách lekára špecialistu.

Ak pociťujete nežiaduce účinky, povedzte to svojmu lekárovi. Liečba je najúčinnejšia vtedy, keď lekár a pacient spolupracujú.

Nikdy však liečbu kortikoidmi nevysádzajte sami od seba. Pri ukončení dlhodobej systémovej kortikoidnej liečbe je dôležité robiť to postupne v spolupráci s lekárom, ktorý sleduje váš stav. 

Náhle vysadenie môžu sprevádzať nepríjemné abstinenčné príznaky. 

Záver

Hoci kortikoidy majú nežiadúce účinky, a niektoré sú vážne, stále platí, že sú aj veľmi účinné. Kortikoidy za dekády používania pomohli zlepšiť kvalitu života a uľaviť od príznakov miliónom ľudí.

Pokiaľ máte pochybnosti o svojej kortikoidnej liečbe, pociťujete akékoľvek nepríjemné príznaky, alebo len máte obavy, poraďte sa so svojím lekárom a dôverujte mu.

Vzájomná dôvera a otvorená komunikácia medzi vami a lekárom sú predpokladom úspešnej liečby.